Loading
เอกสารแสดงความยินยอมเข้ารับการรักษาสิว
ข้าพเจ้าขอแสดงความยินยอมเข้ารับการรักษาสิว โดยได้รับการอธิบายรายละเอียดเกี่ยวกับวิธีการรักษา ข้อบ่งชี้ ข้อควรระวัง ภาวะแทรกซ้อน และความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้นจากแพทย์ผู้ทำการรักษาหรือตัวแทนของแพทย์ และข้าพเจ้าได้เข้าใจข้อมูลทั้งหมดแล้ว ดังต่อไปนี้:
การรักษาสิว (Acne vulgaris) มีจุดประสงค์เพื่อควบคุมกระบวนการอักเสบ ลดจำนวนของรอยโรคสิว ป้องกันการเกิดแผลเป็น และฟื้นฟูสภาพผิวให้เข้าสู่ภาวะปกติ โดยแพทย์จะพิจารณาเลือกวิธีการรักษาที่เหมาะสมกับระดับความรุนแรงของสิว ลักษณะผิว และปัจจัยร่วมอื่น ๆ ของผู้ป่วย
วิธีการรักษาอาจรวมถึง:
การใช้ยาทาภายนอก (Topical medications) เช่น กลุ่มเรตินอยด์ ยาปฏิชีวนะเฉพาะที่ เบนโซอิลเปอร์ออกไซด์ และกรดซาลิไซลิก
การใช้ยารับประทาน (Systemic medications) เช่น ยาปฏิชีวนะ ยาคุมกำเนิดในผู้หญิงที่มีความผิดปกติของฮอร์โมน หรือยา isotretinoin สำหรับสิวรุนแรงหรือดื้อต่อการรักษา
ข้าพเจ้าได้รับคำแนะนำในการดูแลตนเองระหว่างการรักษา เช่น การล้างหน้าอย่างอ่อนโยน หลีกเลี่ยงผลิตภัณฑ์ที่อาจก่อให้เกิดการอุดตันรูขุมขน หลีกเลี่ยงแสงแดดในกรณีใช้ยาที่ไวต่อแสง และการใช้ครีมกันแดดอย่างสม่ำเสมอ รวมถึงการรับประทานยาอย่างถูกต้องและไม่หยุดยาเองโดยไม่ปรึกษาแพทย์
ข้าพเจ้าเข้าใจว่าการรักษาสิวไม่ได้จำกัดเฉพาะการใช้ยาทาเท่านั้น แต่ยังมีทางเลือกในการรักษาอื่น ๆ ที่แพทย์อาจพิจารณาใช้ร่วมกันหรือแทนกันตามดุลยพินิจ ได้แก่:
หัตถการทางการแพทย์ (Procedural treatments):
การกดสิว (Comedone extraction)
การฉีดยาสเตียรอยด์เฉพาะที่เพื่อลดการอักเสบของสิวขนาดใหญ่
การรักษาด้วยเทคโนโลยีทางการแพทย์ (Device-based therapies):
การรักษาด้วยแสง LED (Photodynamic therapy)
เลเซอร์และพลังงานความถี่วิทยุ (Laser and RF therapy) เพื่อควบคุมการอักเสบ ลดการสร้างซีบัม และกระตุ้นการซ่อมแซมผิว
การผลัดเซลล์ผิวด้วยกรดผลไม้ (Chemical peels) เพื่อขจัดเซลล์ผิวชั้นนอกที่อุดตันรูขุมขน
การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม (Lifestyle modification) การดูแลผิว และการรับประทานอาหารเพื่อลดปัจจัยกระตุ้นสิว
ข้าพเจ้าเข้าใจว่าการรักษาสิวอาจมีผลข้างเคียงหรือภาวะแทรกซ้อน ได้แก่:
อาการระคายเคือง ผิวแห้ง ลอกแดง จากยาทาภายนอก
อาการแพ้ยา เช่น ผื่นลมพิษ คัน หรือบวม
ผลข้างเคียงจากยารับประทาน เช่น ปากแห้ง ตาแห้ง เวียนศีรษะ ปวดท้อง หรือมีผลต่อตับและไขมันในเลือด (ในกรณีใช้ isotretinoin) ซึ่งอาจจำเป็นต้องมีการตรวจเลือดเป็นระยะ
การติดเชื้อหรือรอยช้ำเล็กน้อยหลังการทำหัตถการ
ข้าพเจ้าตกลงที่จะเปิดเผยข้อมูลเกี่ยวกับประวัติการแพ้ยา โรคประจำตัว การตั้งครรภ์ หรือการให้นมบุตร (ถ้ามี) ให้แพทย์ผู้ทำการรักษาทราบ เพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นจากการรักษา
ข้าพเจ้ายินยอมรับความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้นจากการรักษาสิวตามวิธีที่แพทย์เห็นสมควร และจะไม่เรียกร้องค่าเสียหายหรือดำเนินคดีกับแพทย์หรือสถานพยาบาลในกรณีที่เกิดภาวะแทรกซ้อนซึ่งไม่สามารถคาดการณ์หรือควบคุมได้
ข้าพเจ้าได้รับทราบข้อมูลเกี่ยวกับวิธีการรักษาสิว ผลข้างเคียง ความเสี่ยง และทางเลือกในการรักษาอย่างครบถ้วน มีโอกาสซักถามและได้รับคำชี้แจงจากแพทย์จนเข้าใจอย่างชัดเจน และขอยินยอมเข้ารับการรักษาตามแผนการรักษาที่แพทย์กำหนด รวมถึงการติดตามผลและการรักษาเพิ่มเติมในอนาคตตามความเหมาะสม